Comprendre ce qu’est un acte hors nomenclature en ophtalmologie aide à anticiper le reste à charge, à organiser la facturation et à répondre clairement aux patients. Les paragraphes qui suivent précisent les actes concernés, les honoraires applicables et les modalités de remboursement par une complémentaire santé.

Comprendre la nomenclature des actes en ophtalmologie

En ophtalmologie, le remboursement dépend de l’inscription de l’acte dans les référentiels de la sécurité sociale. Cette distinction sécurise la facturation et l’information du patient. L’article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale encadre les dispositions générales relatives aux soins et à la prévention et subordonne la prise en charge à l’inscription sur une liste officielle.

Quand un acte n’est-il pas remboursé ?

Un acte médical n’est pas remboursé lorsqu’il ne figure dans aucune nomenclature officielle. La liste regroupant les actes hors nomenclature comprend les soins absents de la CCAM, de la nomenclature générale des actes professionnels ou des autres référentiels reconnus par l’assurance maladie. Cette classification concerne la prise en charge et ne remet pas en cause la pertinence médicale de l’acte. Des actes innovants ou préventifs peuvent rester temporairement non remboursables, dans l’attente de l’évaluation de leur service médical rendu par la HAS.

Consultation et acte hors nomenclature

La consultation chez un ophtalmologiste conventionné obéit à des règles tarifaires précises. Elle est facturée selon le tarif conventionnel et peut être prise en charge par l’assurance maladie, au taux applicable dans le parcours de soins. Un acte technique réalisé au cours de cette consultation relève d’une catégorie distincte selon son inscription, ou non, dans la CCAM. Sur les documents remis au patient, la consultation et l’acte hors nomenclature doivent apparaître de manière distincte.

Cette distinction évite de confondre un acte hors nomenclature avec un dépassement d’honoraires. Le dépassement concerne un acte inscrit dans une nomenclature, mais facturé au-delà du tarif fixé par la sécurité sociale. Un acte absent de toute nomenclature ne suit pas cette logique : le régime obligatoire ne le rembourse pas, quelle que soit la situation du patient. Une information incomplète peut engager la responsabilité du professionnel.

La place de la NGAP

La NGAP, ou nomenclature générale des actes professionnels, régit notamment les actes réalisés par les auxiliaires médicaux, dont les orthoptistes. Lorsqu’un acte relevant de leur champ de compétence ne figure pas dans la NGAP, il s’agit d’un acte hors nomenclature, même s’il est médicalement reconnu. La générale des actes professionnels constitue ainsi le premier référentiel à consulter pour déterminer le statut d’un acte en orthoptie ou en rééducation visuelle. À vérifier avant impression de toute note d’honoraires : les mentions « HN » ou « NR » indiquent que l’acte ne fait pas l’objet d’un remboursement obligatoire.

Les actes techniques réalisés par l’ophtalmologiste relèvent généralement de la CCAM. Un fond d’œil ou un OCT dispose d’un code CCAM et peut être pris en charge selon le tarif conventionnel applicable. À l’inverse, certains actes techniques possèdent un code CCAM sans ouvrir de droit au remboursement, notamment plusieurs actes de chirurgie réfractive. La codification ne suffit donc pas à établir la prise en charge : l’inscription sur la liste des prestations remboursables détermine si l’acte est remboursé ou s’il reste à charge.

Les actes hors nomenclature en ophtalmologie

L'ophtalmologie compte de nombreux actes hors nomenclature. Chirurgie réfractive, adaptation de lentilles ou actes d'orthoptie non codifiés exigent une information précise dès la consultation initiale. Papeterie Médicale présente également la définition de l'acte hors nomenclature, applicable à l'ensemble des professions de santé.

Chirurgie réfractive et implants

La chirurgie réfractive concentre une part importante des actes hors nomenclature en ophtalmologie. Contrairement aux actes de biologie, pour lesquels les actes hors nomenclature de biologie relèvent de la NABM, les actes réfractifs peuvent disposer d'un code CCAM sans ouvrir automatiquement un droit au remboursement.

• LASIK et SMILE : ces techniques de chirurgie laser corrigent notamment la myopie et l'astigmatisme. Le LASIK dispose du code CCAM BDFP003, mais n'est pas remboursé par la sécurité sociale.
• PKR et Trans-PKR : ces techniques laser de surface sont codifiées sous BDFP001 pour la PKR. Elles restent hors nomenclature et ne bénéficient d'aucune prise en charge obligatoire.
• Implant phaque : la pose d'un implant intraoculaire à visée réfractive constitue un acte chirurgical intégralement à la charge du patient en l'absence de remboursement conventionnel.

La chirurgie réfractive du cristallin clair suit la même logique. L'acte est hors nomenclature et les honoraires sont librement fixés par le praticien ou l'établissement. La situation diffère de celle de la chirurgie de la cataracte, inscrite à la nomenclature et généralement prise en charge par l'Assurance Maladie selon le tarif conventionnel en vigueur. Cette différence doit être expliquée avant toute intervention.

Bilan visuel et actes d'orthoptie

En orthoptie, l'inscription d'un acte dans le décret de compétence ne suffit pas à le faire figurer dans la NGAP. L'absence de codification détermine son statut hors nomenclature. Plusieurs examens sont concernés.

• Pachymétrie cornéenne sans contact : mentionnée à l'article R.4342-6 1° du décret de compétence de l'orthoptiste, la pachymétrie ne figure pas dans la NGAP et peut donc être facturée directement au patient.
• Oculométrie : les actes d'oculométrie ne sont pas inscrits à la nomenclature des orthoptistes et ne donnent lieu à aucun remboursement par l'Assurance Maladie.
• Topographie cornéenne : réalisée lors d'un bilan préopératoire réfractif, la topographie peut être facturée hors nomenclature selon le contexte clinique et la codification disponible.
• Bilan de fatigue visuelle numérique : l'évaluation de la fatigue visuelle liée aux écrans ou de l'ergonomie visuelle ne correspond à aucun acte codifié et relève donc de cette catégorie.

Ces examens peuvent être demandés par le patient ou prescrits dans un contexte clinique particulier. Lorsque l'acte n'est pas codifié à la NGAP, l'orthoptiste fixe ses honoraires et informe le patient de l'absence de remboursement avant la séance. L'affichage des tarifs en salle d'attente reste requis, y compris pour des actes ponctuels.

Rééducation et actes non codifiés

La rééducation visuelle orthoptique comprend des actes codifiés à la NGAP, remboursés selon le coefficient AMY, ainsi que des séances et évaluations non prévues par cette nomenclature. L'adaptation de lentilles de contact en constitue un exemple fréquent : cette prestation ne bénéficie généralement pas d'une prise en charge par l'Assurance Maladie et relève d'honoraires libres. La conformité se joue sur l'information remise au patient avant la réalisation de l'acte.

Les cartes de rendez-vous remises lors de la consultation contribuent aussi à la traçabilité du suivi. Papeterie Médicale propose des cartes de rendez-vous ophtalmologue au format 85×55 mm, en papier bristol 300 g, personnalisables avec un QR code Doctolib. Le support facilite la transition entre le cabinet et la prise de rendez-vous en ligne.

Honoraires et remboursement d'un acte hors nomenclature

La facturation d’un acte hors nomenclature suit des règles distinctes de celles des actes conventionnés. Le professionnel fixe librement le coût de la prestation, dans le respect du tact et de la mesure, puis informe le patient avant sa réalisation.

Tarifs et devis avant le soin

Pour un acte hors nomenclature en ophtalmologie, un devis préalable doit être remis au patient. La prise en charge par une mutuelle dépend du contrat souscrit : certaines prévoient un forfait annuel, tandis que d’autres n’accordent aucune garantie spécifique. Avant le soin, le patient reçoit les informations suivantes :

• Caractère non remboursable : le professionnel précise que l’acte n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie et qu’aucun remboursement du régime obligatoire ne sera versé.
• Coût prévisible : le montant des honoraires libres figure sur le devis ou est annoncé lors de la consultation préopératoire, notamment pour les actes de chirurgie réfractive.
• Alternatives remboursées : lorsqu’un acte remboursé offre un résultat comparable, le praticien en informe le patient afin de lui permettre un choix éclairé.
• Droit de refus : après avoir reçu ces informations, le patient peut refuser l’acte sans perdre la prise en charge de ses autres soins.

Dès la configuration du tampon ou de l’en-tête de la note d’honoraires, les identifiants RPPS ou ADELI du professionnel doivent apparaître. Ils garantissent la traçabilité médicale et administrative des documents transmis, notamment pour une demande de remboursement auprès d’un organisme complémentaire.

Comment demander un remboursement à sa mutuelle ?

Un acte hors nomenclature ne donne pas lieu à une feuille de soins électronique. Le patient adresse directement à sa mutuelle une facture acquittée portant la mention « HN » ou « NR ». La démarche repose généralement sur les étapes suivantes :

• Conservation de la note d’honoraires : gardez l’original de la facture acquittée, avec l’intitulé de l’acte, le nom du professionnel, la date et le montant réglé.
• Vérification du contrat : consultez les garanties relatives aux actes hors nomenclature, en particulier les plafonds annuels et les conditions de prise en charge.
• Envoi à la complémentaire : transmettez la facture directement à la mutuelle, sans passage par l’Assurance Maladie, qui n’intervient pas dans cette procédure.
• Remboursement forfaitaire ou partiel : selon le contrat, la mutuelle verse un forfait annuel ou un montant plafonné par acte. Sans garantie spécifique, aucun remboursement n’est effectué.

Le remboursement par la complémentaire dépend donc du contrat et de la complétude du dossier. Une facture bien documentée, avec l’identité du professionnel, l’intitulé précis de l’acte et le montant acquitté, réduit les motifs de refus et facilite le traitement de la demande.

Documents de facturation à conserver

La note d’honoraires constitue le document de facturation valide pour un acte hors nomenclature. Cette mention, comme indiqué pour la demande de remboursement, la distingue d’un dépassement d’honoraires appliqué à un acte remboursé. Les identifiants RPPS ou ADELI du professionnel y figurent également pour assurer la traçabilité.

Pour une chirurgie réfractive réalisée en clinique, conservez aussi le devis remis lors de la consultation préopératoire. Il complète la facture acquittée et peut être demandé par la complémentaire lors de l’étude du dossier.