Comprendre ce que l’Assurance Maladie, via ameli, rembourse ou non reste essentiel pour les patients comme pour les professionnels. Cet article précise la définition d’un acte hors nomenclature, les référentiels concernés, les règles pour le facturer et les démarches à effectuer auprès de la mutuelle.

Comprendre un acte hors nomenclature

Un acte hors nomenclature est un soin médical ou paramédical absent des listes d’actes remboursables établies par la Sécurité sociale, au sens de l’article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale. Cette absence ne remet pas en cause sa qualité : elle traduit une décision administrative de l’Assurance Maladie.

Les référentiels de la nomenclature

La liste des actes hors nomenclature comprend tout soin absent de ces textes.

• NGAP : la nomenclature générale des actes professionnels encadre notamment les actes des médecins, des kinés, des infirmiers et des sages-femmes. Un acte absent de ce référentiel ne dispose d’aucun tarif de référence.
• CCAM : la classification commune des actes médicaux recense les actes techniques des médecins. Un geste chirurgical ou diagnostique qui n’y figure pas relève du hors nomenclature.
• NABM : la nomenclature des actes de biologie médicale encadre les analyses de laboratoire. Une analyse absente de la NABM ne peut pas ouvrir droit au remboursement obligatoire.
• LPP : la liste des produits et prestations remboursables concerne les dispositifs médicaux. Un dispositif non inscrit reste intégralement à la charge du patient ou de sa complémentaire.

Des actes innovants peuvent rester temporairement en dehors de ces référentiels pendant que la Haute Autorité de Santé évalue leur service médical rendu. Selon les résultats, ils peuvent ensuite être inscrits dans une nomenclature ou rester durablement hors nomenclature. 

Exemples d’actes non remboursés

Les soins hors nomenclature concernent des domaines variés. Le patient doit être informé clairement du montant et de l’absence éventuelle de remboursement.

• Médecines douces : l’ostéopathie, la chiropraxie, la sophrologie et la naturopathie figurent parmi les pratiques fréquemment concernées. Leur intérêt médical peut être reconnu sans que l’Assurance Maladie ne les prenne en charge.
• Actes esthétiques : les injections de botox à visée esthétique et la pose d’implants sans indication thérapeutique sont facturées hors nomenclature, sans base de remboursement.
• Orthodontie adulte : l’orthodontie linguale et certains traitements par aligneurs après 16 ans sont souvent facturés hors nomenclature, contrairement aux traitements commencés avant le seizième anniversaire.
• Ophtalmologie réfractive : la chirurgie réfractive au laser, les implants réfractifs et l’adaptation de lentilles de contact relèvent d’honoraires libres, sans prise en charge obligatoire par la Sécurité sociale.

En pratique au cabinet, la présence d’un code dans la CCAM, la NGAP ou un autre référentiel détermine le statut de l’acte. Cette situation est distincte d’un acte hors nomenclature.

HN, NR et dépassements d’honoraires

Sur un devis ou une note d’honoraires, les mentions « HN » et « NR » désignent respectivement un acte hors nomenclature et un acte non remboursable. Elles ne correspondent pas à un dépassement d’honoraires. Celui-ci concerne un acte inscrit dans une nomenclature, facturé au-delà de son tarif de référence, avec une base de remboursement qui demeure applicable. Un acte hors nomenclature ne possède, à l’inverse, aucune base officielle.

Un même devis peut associer un acte remboursable, un dépassement appliqué à un acte inscrit et une prestation hors nomenclature. Examinez chaque ligne séparément avant l’accord du patient. La conformité se joue sur la lisibilité des mentions, dont l’annexe XIV de la convention impose l’affichage pour les actes dentaires et orthodontiques.

Pourquoi l'Assurance Maladie ne rembourse pas

L'absence de remboursement par l'Assurance Maladie repose sur un principe simple : sans acte inscrit dans un référentiel officiel, aucune base tarifaire n'existe.

Absence de base de remboursement

Lorsqu'un soin n'est pas référencé, l'Assurance Maladie obligatoire ne lui attribue ni tarif conventionné ni taux de remboursement. Cela reste vrai pour une personne en affection de longue durée ou en invalidité totale : le régime obligatoire ne prend en charge que les actes médicaux inscrits dans une nomenclature applicable, notamment la CCAM ou la NGAP.

La prise en charge éventuelle dépend alors exclusivement du contrat de complémentaire santé.

• Pas de feuille de soins : un acte hors nomenclature ne donne pas lieu à l'émission d'une feuille de soins électronique. Le professionnel établit une note d'honoraires distincte portant la mention « HN » ou « NR ».
• Honoraires libres : le professionnel fixe le tarif de sa prestation dans le respect du tact et de la mesure, sans plafond conventionnel applicable.
• Entente préalable inopérante : une entente préalable ne rend pas un acte hors nomenclature remboursable par le régime obligatoire.
• Actes innovants concernés : les actes innovants récemment développés restent hors nomenclature pendant l'évaluation de leur service médical rendu par la HAS. Aucun remboursement n'est possible durant cette période.

Un acte inscrit à la CCAM ou à la NGAP, mais facturé au-delà de son tarif de convention, peut ouvrir droit à un remboursement partiel du dépassement d'honoraires. À l'inverse, ce mécanisme ne s'applique pas à un acte hors nomenclature. Une prescription médicale ne suffit pas non plus à rendre remboursable un soin absent des référentiels : la décision appartient à l'Assurance Maladie, et non au médecin prescripteur.

Information et devis avant l'acte

Tout professionnel de santé qui propose un acte non remboursable doit en informer le patient avant sa réalisation. La liste des actes hors nomenclature pratiqués par un médecin ou par un autre professionnel doit être communiquée clairement, avec le coût prévisible de chaque prestation et les alternatives remboursables disponibles.

Le patient peut refuser le soin sans perdre la prise en charge des autres actes inscrits à la nomenclature. Papeterie Médicale propose des supports de devis personnalisés, adaptés à ces obligations et à la spécialité exercée.

Différence avec un dépassement d'honoraires

La distinction est technique, mais elle détermine les démarches de remboursement. Un dépassement d'honoraires concerne un acte qui figure dans une nomenclature : il est facturé au-delà du tarif de convention, tout en conservant une base de remboursement par la Sécurité sociale.

L'Assurance Maladie ne peut donc intervenir à aucun titre, même partiellement. La complémentaire peut toutefois prévoir une prise en charge selon les garanties du contrat.

Remboursement par la mutuelle et démarches

Après le soin, la mutuelle peut constituer la seule possibilité de remboursement d’un acte hors nomenclature. Les garanties dépendent du contrat : certains prévoient un forfait annuel en euros pour des soins spécifiques, tandis que d’autres n’offrent aucune couverture. Vérifiez les conditions avant l’acte afin d’anticiper le reste à charge.

Garanties de remboursement de la mutuelle

Pour un acte hors nomenclature en ophtalmologie, comme une chirurgie réfractive LASIK ou la pose d’un implant phaque, la prise en charge repose uniquement sur le contrat de complémentaire santé. Aucune règle légale n’impose à une mutuelle de rembourser ces prestations. Selon les garanties, un forfait annuel peut être prévu ou ces soins peuvent être expressément exclus. Transmettre le devis préopératoire à la complémentaire avant l’intervention permet d’obtenir une estimation écrite du montant pris en charge.

• Forfait annuel plafonné : de nombreuses mutuelles accordent un crédit annuel en euros par bénéficiaire, utilisable pour une liste de soins définie au contrat, notamment certaines médecines douces ou prestations de prévention.
• Nombre de séances limité : certains contrats limitent le remboursement à un nombre précis de séances par an, par exemple pour la diététique, la sophrologie ou l’ostéopathie, quel que soit le montant engagé.
• Options spécifiques souscriptibles : des garanties complémentaires peuvent étendre la couverture à des actes non remboursables. Elles figurent alors dans un avenant ou une option distincte.
• Absence de garantie : sans forfait ni clause dédiée, la dépense reste entièrement à la charge du patient et aucun remboursement par la complémentaire n’est possible.

Une fois le contrat étudié, envoyez le devis détaillé à la mutuelle avant le soin et demandez un accord écrit sur le montant remboursé. Cette précaution limite les contestations concernant la prise en charge. En pratique au cabinet, un devis structuré facilite la transmission au service compétent.

Documents à envoyer après l’acte

Les règles du tampon professionnel établies par la CNAM imposent que tout document remis au patient, y compris une note d’honoraires pour un acte hors nomenclature, comporte l’identifiant RPPS ou ADELI du professionnel. Cette exigence concerne aussi la configuration du tampon utilisé pour authentifier les documents de facturation adressés aux organismes complémentaires. Une note incomplète peut provoquer le rejet du dossier de remboursement par la mutuelle.

• Facture acquittée avec mention HN ou NR : le document indique la date du soin, le nom de l’acte, le montant payé et la mention signalant l’absence de remboursement par le régime obligatoire.
• Identité et identifiant du professionnel : le nom, la qualité et le numéro RPPS ou ADELI du praticien doivent figurer sur la note d’honoraires pour assurer la traçabilité médicale et administrative.
• Prescription médicale éventuelle : certaines complémentaires demandent une ordonnance en plus de la facture. Vérifiez les conditions spécifiques du contrat avant l’envoi.
• Modalités de transmission : le dossier peut être envoyé depuis l’espace adhérent en ligne de la mutuelle, par courrier ou, dans certains cas, au moyen d’une application dédiée. Les délais varient selon l’organisme.

Contrairement à un acte conventionné, pour lequel la télétransmission par carte Vitale permet une déclaration automatique à l’Assurance Maladie, le patient doit contacter directement sa complémentaire. Aucun passage par ameli ou par le compte ameli n’est requis pour ces actes. La démarche se déroule entre l’assuré et son organisme complémentaire.

Cas des actes d’ophtalmologie

En ophtalmologie, plusieurs soins courants demeurent hors nomenclature malgré leur fréquence. La chirurgie réfractive au laser, notamment le LASIK (code CCAM BDFP003), la PKR et la Trans-PKR, ne bénéficie d’aucune prise en charge obligatoire. La chirurgie de la cataracte, à l’inverse, est inscrite à la nomenclature. L’adaptation de lentilles de contact et certains actes d’orthoptie non codifiés, comme la pachymétrie cornéenne ou l’oculométrie, relèvent également d’honoraires libres.

Une fois le devis préopératoire ou la facture acquittée en main, le patient peut solliciter un forfait auprès de sa complémentaire, selon les garanties du contrat. Avant toute intervention, expliquez la différence entre un acte remboursé et un acte hors nomenclature, en distinguant notamment la chirurgie réfractive d’un acte médicalement nécessaire. Pour en savoir davantage, consultez les pages consacrées à la définition et au remboursement des actes hors nomenclature, aux actes hors nomenclature en orthodontie, aux actes hors nomenclature RIHN ainsi qu’aux actes hors nomenclature en ophtalmologie.

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